Протоколы индивидуальной гигиены рта при дентальной инплантации

Повышение качества лечения пациентов с дефектами зубных рядов с применением ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, путём разработки протоколов индивидуальной гигиены рта. Материалы и методы. Проведено обследование 82-х пациентов, пользующихся протезами, фиксируемыми на внутрикостных дентальных имплантатах. Проанализированы результаты лечения через 5 лет после установки имплантатов по критериям: качество гигиены рта и наличие воспаления в тканях, окружающих имплантат. Результаты. После фиксации протезов, опирающихся на дентальные имплантаты, 73,2% пациентов не выполняли рекомендации по правилам ежедневного гигиенического ухода за полостью рта. Удовлетворительный уровень гигиены рта имели 57,3%, неудовлетворительный - 28,0% пациентов, пользующихся мануальной зубной щёткой. Количество «успешных» имплантатов через 5 лет составило 41,5%, удалённых - 7,3%. Воспаление тканей выявлено у 36,5% имплантатов. Разработаны протоколы индивидуальной гигиены рта пациентов с применением электрической зубной щётки: до операции имплантации; после операции имплантации ранний период; после операции имплантации поздний период; после завершения протезирования с опорой на имплантаты.

Применение электрической зубной щетки в процессе реабилитации пациентов до и после дентальной имплантации является перспективным направлением в улучшении её ближайших и отдалённых результатов. Интерактивные функции электрических зубных щёток рассматриваются как инструмент мотивации, обучения, контроля гигиены рта. Функционал электрической зубной щетки значительно упрощает гигиенический уход в труднодоступных участках протезов. Наличие семи режимов чистки и двух насадок позволяют обеспечить индивидуальный подход к гигиене рта в зависимости от состояния тканей.

Дентальная имплантация является значимым достижением науки, качественно изменившим уровень оказания стоматологической помощи, её внедрение в практику стало отправным моментом развития стоматологии XX века. В долгосрочном прогнозе успеха имплантации значительную роль играет качество гигиены рта. Индивидуальная гигиена рта пациентов, пользующихся протезами с опорой на имплантаты, остаётся серьёзной проблемой. Растет частота воспалительных осложнений, связанных с образованием биопленки зубного налета и приводящих к деструкции кости [1]. Врачи-стоматологи не уделяют должного внимания мотивации пациентов к гигиене рта и её периодическому контролю. Пациенты не осознают степени своей ответственности за успех лечения и игнорируют рекомендации врачей по уходу за полостью рта [2]. В связи с этим актуальны вопросы улучшения гигиены рта пациентов, пользующихся протезами с опорой на имплантаты.

Наиболее эффективным способом решения этой задачи является применение электрических зубных щеток с технологией возвратно-вращательных и пульсирующих движений для индивидуальной гигиены рта, обеспечивающих снижение уровня зубного налета у 92,5±0,18% пациентов [2]. Представляет интерес электрическая зубная щетка, отвечающая всем задачам имплантологического лечения: мотивации и обучению пациента, контролю со стороны врача, индивидуальному подбору рациональных режимов чистки, отвечающих потребностям отдельных периодов лечения.

Повышение качества лечения пациентов с дефектами зубных рядов применением ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты путём разработки в качестве научной гипотезы протоколов индивидуальной гигиены рта.

Критерии успеха имплантологического лечения регулярно пересматриваются в связи с внедрением новых материалов и технологий [3]. Характеристика «выживший» применима для имплантата, находящегося в челюсти. Характеристика «успешный» применима для имплантата при сохранении его функции и отсутствии жалоб пациента, болезненных ощущений, подвижности имплантата, мукозита и периимплантита. На сегодняшний день общепринятого определения и классификации мукозита и периимплантита нет. Отсутствуют эти термины и в МКБ-10. В 2017 году на заседании Американской академии пародонтологии (AAP) и Европейской федерации пародонтологии (EFP) принята «Классификация заболеваний и состояний тканей пародонта и тканей, окружающих имплантаты». Состояние тканей, окружающих имплантаты описано в четырёх вариантах: здоровые ткани, окружающие имплантат; мукозит; периимплантит; дефицит твёрдых и мягких тканей в области имплантатов. В отличие от существовавшей ранее концепции патогенеза мукозита и периимплантита как ассоциированного с микробной биоплёнкой, предложено различать две формы этих заболеваний: ассоциированных и неассоциированных с биоплёнкой. Максимальный диссонанс микрофлоры отмечается в период 1–14–30 дней после имплантации и проявляется в увеличении количества пародонтопатогенной анаэробной микрофлоры и появлении нехарактерных для рта видов бактерий [4].

В исследование включены 82 пациента в возрасте 40–59 лет с дефектами зубных рядов, которым были установлены от 1 до 3-х внутрикостных дентальных имплантатов. Имплантаты устанавливались по двухэтапной методике. Протезирование проводилось после завершения процесса остеоинтеграции (через 3–5 месяцев после операции). В группу исследования не вошли пациенты с соматической патологией, а также после костнопластической подготовки челюстей к имплантации. Все 100% пациентов получили рекомендации по индивидуальной
гигиене рта с применением мануальной зубной щётки и ирригатора. Результаты имплантации оценили через 5 лет после операции по критериям: качество гигиены рта (анкетирование, индексная оценка); наличие воспаления в тканях, окружающих имплантат (визуально, методом окрашивания, рентгенологически). Следует учесть сложность рентгенологической диагностики периимплантита из-за наличия металлических изделий в костной ткани.
Пациентам предложена анкета-опросник о качестве стоматологического лечения, в которую включены вопросы по гигиене рта. Анкета согласована Этическим комитетом Смоленского государственного медицинского университета. От каждого участника исследования было получено информированное согласие. В исследовании использовался индекс гигиены имплантатов (ИГИМ), учитывающий наличие на абатменте и коронке твёрдых и мягких на зубных отложений [5]. Интерпретацию индекса проводили по критериям: значение ИГИМ 0-0,6 соответствует оптимальной; 0,7-1,6 - достаточной; 1,7-2,5 - удовлетворительной; более 2,5 (отложения покрывают более 1/3 поверхности коронки) - неудовлетворительной гигиене рта.

Для выявления воспалительного процесса в маргинальном пародонте использовали метод витального окрашивания десны препаратом Колор-тест №1 (проба Шиллера-Писарева). Оценка достоверности полученных данных проведена методом описательной статистики. Статистическая значимость признавалась при вероятности >95% (p<0,05). Статистический анализ результатов выполнен в Microsoft Excel 16 c использованием надстройки «Анализ данных».

После протезирования зубов с опорой на имплантатах 73,2% пациентов не выполняли в полном объёме рекомендации по правилам ежедневного гигиенического ухода за полостью рта, 87,8% пациентов не соблюдали сроки профилактических осмотров. Удовлетворительный уровень гигиены рта (1,88+0,07) имели 57,3% пациентов, неудовлетворительный (2,64+0,04) - 28,0% пациентов (рис. 1).

Низкое качество гигиены рта пациентов, пользующихся протезами с опорой на имплантаты, создаёт серьёзный риск развития осложнений, связанных с формированием биоплёнки, и сокращения срока службы имплантатов.
Первым и главным этапом профилактики данного риска является формирование у пациента мотивации к гигиене рта. На этом этапе врачу рекомендуется применить определённую последовательность работы с пациентом: привлечь внимание; вызвать интерес; дать понять, что желание реализуемо; призвать к действию (Формула AIDA: (Attention, Interest, Desire, Action) [8]. Средствами мотивации являются индикация (окрашивание) на зубных отложений; бонусные программы для пациентов, соблюдающих правила гигиены рта и кратность осмотров; разработка памяток для пациентов. Современным инструментом мотивации стали интерактивные функции электрических зубных щёток. Представляет практический интерес интерактивные возможности электрической зубной щетки:

• контроль гигиены путём распознавания зон полости рта;
• обратная связь;
• обучение правильной гигиене рта;
• анализ пациентом и врачом отчетов, формируемых функционалом зубной щётки.

В отношении кратности профессиональной гигиены рта пациентов, которым установлены имплантаты, рекомендуемые сроки 3-9 месяцев. Показания к проведению профессиональной гигиены в области имплантатов следует определять индивидуально в зависимости от возраста пациента, наличия сахарного диабета, курения, фенотипа десны, качества индивидуальной гигиены рта, количества установленных имплантатов, сроков нагрузки имплантатов, конструкции протеза. Пациентам, пользующимся мануальной зубной щеткой, профессиональная гигиена должна проводиться, каждые 3-6 месяцев; пациентам, пользующихся электрической зубной щеткой, - 6-9 месяцев.

В соответствии с клиническими рекомендациями СТАР, динамическое наблюдение за результатами лечения пациентов рекомендуется проводить через месяц и далее 1 раз в 6 месяцев после имплантации. При каждом контрольном осмотре необходимо определять гигиеническое состояние рта и ортопедической конструкций, состояние десны вокруг каждого имплантата, окклюзионные взаимоотношения, оценить стабильность имплантатов и сделать рентгенограмму. При каждом контрольном посещении пациента рекомендуется проведение профессиональной гигиены рта [9]. Профессиональная гигиена включает аквапневмо-кинетическую обработку поверхности имплантатов с применением порошка на основе эритритола с размером частиц 14 мкм и ультразвуковую - при помощи специальной насадки [9]. Следует внимательно изучить инструкцию к применению того или иного имплантата в отношении противопоказаний к аквапневмо-кинетическому или ультразвуковому воздействию. Так, для наномодифицированных поверхностей имплантатов они противопоказаны [10]. Робустова Т.Г. (2003) разработала «Протокол реабилитации после зубной имплантации», согласно которому рекомендовала в рамках диспансеризации осуществлять визуальный, инструментальный, рентгенологический контроль тканей зоны, окружающей имплантат; и определение гигиенического индекса [11].

Целесообразно дополнить контрольный осмотр окрашиванием десны для выявления скрытого воспаления, фиксацией состояния гигиены рта в пародонтальной карте ZMK der University of Bern. Применение электрической зубной щетки пациентами после имплантации является перспективным направлением в улучшении её ближайших и отдалённых результатов. Она позволит решить следующие задачи индивидуальной гигиены рта пациентов с протезами, опирающимися на имплантаты:

• щадящее воздействие на ткани;
• универсальность применения в отличие от необходимости применения нескольких средств гигиены.

Целью дальнейшего этапа работы является клиническая оценка эффективности разработанных протоколов.

[1]. Bragger U., Heitz-Mayfield L.J.A. Biological and hardware complications in implant dentistry. ITI Treatment guide. 2015. vol. 8. Berlin: Quintessence Publishing Co. 215 p.
[2]. Николаев А.И., Шашмурина В.Р., Гинали Н.В., Цепов Л.М. Анализ эффективности и безопасности электрических зубных щёток Oral-B с технологией возвратно-вращательных и пульсирующих движений в рамках программы «здоровая улыбка» // Стоматология. 2016. 95 (3). С. 17 – 22.
[3]. Buser D. 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Denistry. Quintessence Pub Co. 2009. 272 p.
[4]. Shashmurina A., Shashmurina V. Dental implantation: microbiocenosis in the oral cavity. Abstractbook. Antverp medical students Congress 10-14 September. 2019. Р. 65-66.
[5]. Покровская О.М. Совершенствование комплекса гигиенических мероприятий у пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.: 2008. 27 с.
[6]. Улитовский С.Б. Гигиена при зубном протезировании. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 96 с.
[7]. Николаев А.И., Цепов Л.М., Макеева И.М., Ведяева А.П. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта у взрослых: учеб. пособие. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2021. 208 с.
[8]. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. СПб., 2013.580 с.
[9]. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита). Постановление № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014.
[10]. Hosseinpour S., Nanda A., Walsh L.J., Xu C. Microbial Decontamination and Antibacterial Activity of Nanostructured Titanium Dental Implants: A Narrative Review. Nanomaterials. 2021. vol.11. Р. 23-36.
[11]. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). М.: Медицина, 2003. 560 с.